Концепцията за клиничната пътека се ражда в САЩ през 80-те години на миналия век от две медицински сестри в бостънска болница. Идеята им е била да създадат вътрешноболничен график, който описва стъпка по стъпка какво трябва да се случи на един пациент с определена диагноза, за да се оптимизира престоят му. Клиничната пътека не е имала нищо общо с плащания за здравни услуги. На Запад тя винаги е била и остава вътрешен клиничен алгоритъм за организация на труда, а Диагностично-свързаните групи (ДСГ) са външният метод, по който застрахователят плаща на болницата.
И сега, внимание! На сцената излиза българският гений! Когато българските реформатори в края на 90-те години отиват на чуждестранни специализации, те виждат тези „пътеки“ (които звучат много подредено и европейски), но вместо да ги използват по предназначение (вътреболничен график за медицински грижи), решават
да направят нещо, което никой в света не беше сътворявал
— превръщат клиничната пътека в национален инструмент за финансиране.
И от тук се започна всичко.
В медицинските среди в България съществува една огромна, публична тайна, за която всички знаят, но никой не обича да говори: Епикризата масово не отразява реалното състояние на пациента, а понякога е чиста измислица. Тя е счетоводен инструмент, нагласен така, че да премине през ситото на Здравната каса и болницата да си вземе парите. Този феномен се нарича „дефанзивно кодиране“ или чисто и просто — надписване.
Защо се стигна дотук и как този порочен модел изкриви цялата реалност в медицината? Често се казва, че лекарите надписват, за да спасят болниците си от фалит. И това вероятно е така в 80% от случаите. Когато в една общинска или областна болница влезе тежък пациент с пневмония, но с три придружаващи хронични заболявания и развие усложнения, реалният разход за лечението му е три пъти по-висок от цената на клиничната пътека, с която е приет. (Клиничните пътеки за разлика от ДСГ са ригидни, както ще видите по-надолу).
Представете си какво ще се случи, ако болницата има много такива пациенти. За да не излезе на огромна загуба,
лекарите предварително добавят диагнози и процедури само на хартия.
Те надписват, за да купят антибиотици и да платят тока. Тук обаче изниква логичният въпрос: Ако всичко се прави за едното оцеляване, защо някои болнични директори и лекари печелят милиони? Защото системата умишлено раздели болестите на „печеливши“ и „губещи“.
Пътеките по инвазивна кардиология, кардиохирургия и ортопедия бяха остойностени безобразно високо. Големите частни и някои университетски клиники се фокусираха изцяло върху този „бизнес“. Те не се занимават с тежки, хронични и нерентабилни пациенти,
а въртят високоплатен конвейер — бърз прием, скъпа процедура, бързо изписване, огромна печалба.
Така клиничната пътека се превърна от инструмент за оцеляване в машина за генериране на милионери в бели престилки.
Другият голям обществен проблем, който се появи вследствие на това масово напасване на документи, е драстичното изкривяване на националната ни медицинска статистика. На хартия в България имаме фалшиви „епидемии“ от определени диагнози, просто защото техните пътеки са добре платени. В същото време реални и тежки заболявания официално „изчезват“ от регистрите, защото болниците са принудени да ги кодират като нещо друго, за да не работят на загуба. Държавата отчита здравеопазване по документи, което няма нищо общо с реалното здраве на нацията.
Епидемиологичните проучвания в България са компрометирани: Нито един учен или здравен мениджър не може да каже каква е реалната заболеваемост от диабет, исхемична болест на сърцето или ХОББ у нас, защото данните от болниците за тези болести
отразяват финансовите нужди на заведенията, а не реалната заболеваемост
на населението.
Не по-малко страшно в тази схема е това, което се случва с пациента след изписването. Когато той напусне болницата с раздута или напълно изкривена епикриза и след месец отиде при друг лекар в друг град, следващият колега е поставен в абсурдна ситуация. Той не може да вярва на написаното черно на бяло. Новият лекар е принуден да започне всичко отначало и да повтаря скъпи изследвания, защото знае, че написаната диагноза в официалната епикриза вероятно е само за пред Касата.
Това не е просто хаос, това е реален риск за живота на хората,
защото се губи клиничната истина.
Българското здравеопазване няма да се оправи с козметични промени по цените на пътеките. Проблемът е в самата философия на модела. Клиничните пътеки не могат и не трябва да бъдат подобрявани. Те са концептуално счупен побългарен модел, който не съществува никъде в развитата медицина. Опитите да се „подобряват“ през последните 20 години доведоха само до по-сложни чиновнически хватки и по-голям корупционен натиск. Единственото правилно решение е пълното им премахване и замяната им с Диагностично-свързаните групи (ДСГ).
Защо ДСГ е единственото решение?
Клиничната пътека е плоска — тя плаща една и съща сума за код „Х“, независимо дали пациентът е млад и без усложнения, или е възрастен човек в критично състояние. ДСГ работи с интелигентен софтуер, който оценява целия случай. Ако пациентът има съпътстващи заболявания или развие усложнение по време на престоя, софтуерът автоматично калкулира по-висок коефициент на тежест и Касата плаща повече, защото болницата е изразходвала повече ресурс (лекарства, реанимационни дни, труд).
При ДСГ:
* Изчезва стимулът за надписване – болницата получава реалната стойност на усложненията, така че лекарят няма нужда да измисля фалшиви процедури, за да покрие разхода.
* Изчезва ловът на „лесни пациенти“ – тежките случаи вече не са финансов пасив, а се плащат справедливо, което означава, че големите болници ще спрат да ги отказват или прехвърлят.
----
Доц. д-р Стефан Костадинов е преподавател по патология и лабораторна медицина в Warren Alpert Medical School към Brown University, САЩ. Заглавието е на редакцията.
