Тези дни обменяме много смислени коментари с колеги от практиката — общопрактикуващи лекари от първичната извънболнична помощ и специалисти от специализираната болнична помощ. От разговорите се очертава една ясна картина. Докато общественият и медиен фокус е върху поредната драма в болниците, по-дълбокият срив се случва тихо и много по-рано. В кабинета. В чакалнята. Още на входа на системата.
Три абсурда на входа
Първият абсурд е пациентът, оставен да се самолекува и сам да си поставя диагноза.
В България има широко разпространена култура на самоназначени лабораторни „пакети“, търсене на диагнози онлайн и употреба на лекарства без достатъчна медицинска преценка. Това не значи, че всеки пациент е безотговорен, нито че лабораторните изследвания сами по себе си са проблем.
Проблемът е, когато резултатите се гледат без анамнеза и клинична преценка.
Човек вижда една стойност в червено и изпада в паника. А при панел от 20 независими показателя, всеки с 95% референтен интервал, вероятността при напълно здрав човек поне един резултат да е извън референтните граници е 64%.
Това не означава, че „червеният“ резултат е без значение. Означава, че лабораторната стойност не е диагноза.
Диагнозата започва с лекаря, който знае защо е назначено изследването и какво означава то при конкретния пациент.
Самолечението и ненужните изследвания не се решават с назидание. Решават се с достъпен лекар, здравна грамотност, нормално време за преглед и работеща извънболнична система.
Вторият абсурд е патернализмът за чужда сметка.
В публичното говорене често се очаква личният лекар да бъде винаги наличен, да покрива села, отдалечени райони и социално трудни общности, да решава неотложни проблеми извън работно време и да го прави почти без допълнителен ресурс. Това не е уважение към професията. Това е прехвърляне на институционален дефицит върху един човек.
Общопрактикуващият лекар не е аскет-мисионер. Той е висококвалифициран професионалист, който има нужда от екип, време, лаборатория, диагностична мрежа, предвидимо финансиране и разумен брой пациенти.
Да, финансовата устойчивост на солидарния модел изисква всички, които дължат вноски, да ги плащат. Организацията за икономическо сътрудничество и развитие посочва около 94% осигурени през 2024 г., което означава приблизително 6% неосигурени; национални източници дават по-високи оценки — 11–12%, включително заради хора, които живеят в чужбина, прекъснати права и проблеми с регистрацията.
Третият абсурд е, че личната отговорност е оставена между лозунга и наказанието.
Не е вярно, че в САЩ, Германия или Франция човек автоматично губи права или плаща 100% от лечението, ако е пропуснал профилактика или ваксина. Там има различни стимули, работодателски програми, скринингови политики и правила за достъп, но универсалното „не си ходил на профилактика — плащаш всичко“ не е моделът, който трябва да копираме.
Не трябва да наказваме бедния, неинформирания, живеещия далеч от лекар или човека, който не може да си вземе отпуск, като го оставим без лечение, когато вече е болен. Това не е превенция. Това е рецепта за още по-дълго отлагане, повече усложнения и още по-скъпо болнично лечение.
Личната отговорност трябва да има друга форма: активни покани за профилактика, лесно записване, напомняния, реален достъп в малките населени места, здравна грамотност и проследяване на хората с хронични заболявания.
Първо правиш профилактиката достъпна. После имаш право да питаш защо не се използва.
Общопрактикуващите лекари и специализираната извънболнична помощ са ключът
Първоначалният замисъл на реформата от 1998 г. беше личният лекар и извънболничният специалист да бъдат реалният „пазач на входа“ — да профилактират, диагностицират, лекуват и насочват към болница само когато това е необходимо.
Тази функция постепенно беше обезсилена.
Личният лекар твърде често е превърнат в разпределител на направления, изследвания, консултации и административни срокове. Вместо да разполага с достатъчно време за клинична преценка, той трябва да мисли дали има лимит, кой може да назначи конкретно изследване, дали ще бъде отчетено правилно и как ще изглежда всичко при проверка.
Правила и контрол са нужни. Но контролът трябва да пази пациента от ненужна и некачествена дейност, а не да превръща лекарския когнитивен труд в административен риск.
Специализираната извънболнична помощ е другото недооценено звено. Не е достатъчно да говорим за общопрактикуващи лекари и болници, сякаш между тях няма нищо. Кардиологът, ендокринологът, педиатърът, неврологът, пулмологът и всички останали специалисти трябва да могат да уточняват диагноза, да лекуват, да проследяват и да връщат пациента към личния лекар с ясен план.
Това изисква време. Контролни прегледи. Достъпна лаборатория. Образна диагностика. Възможност специалистът да работи с други специалисти.
И най-вече — нормално остойностяване на труда му.
Защо спешното прелива
Когато извънболничната помощ няма достатъчен капацитет за навременен преглед и базова диагностика, пациентът прави това, което системата му подсказва: отива в спешното. Невинаги защото е спешен. А защото там има лекар, лаборатория, рентген, скенер, наблюдение и болница на едно място.
Дежурен кабинет без реален диагностичен ресурс не решава този проблем. Вечер, през нощта и по празници пациентът често няма друг работещ маршрут. Така спешното отделение поема неспешни, но неотложни случаи; болницата поема диагностика, която би могла да бъде направена амбулаторно; а екипите прегарят.
Това е обърнатата фуния:
Слаб достъп до извънболнична диагностика и проследяване
↓
Пациентът търси най-бързия отворен вход
↓
Спешното отделение и болницата поемат случаи, които често можеха да бъдат овладени по-рано
↓
Още претоварване, още разходи, още персонал на ръба
***
България остава прекомерно ориентирана към болничната помощ. ОИСР отчита 8,2 болнични легла на 1000 души при средно 4,3 за другите държави в организацията и препоръчва по-силна първична и профилактична грижа, за да се ограничат предотвратимите хоспитализации.
Платеният кабинет
Когато договорът с НЗОК не позволява на специалиста да организира нормална, устойчива и продължителна грижа, част от търсените специалисти ограничават работата си по линия на Касата или преминават към платен прием.
Това не е морален дефект на лекаря. Кабинетът има наем, персонал, апаратура, софтуер, консумативи, данъци и време за документация. Няма как всичко да бъде покривано от добра воля.
Но пациентът остава с много лош избор: да чака, да плати втори път или да отиде в болницата.
Това е особено тежко в страна, в която директните плащания от джоба на пациента са над една трета от здравните разходи — сред най-високите равнища в ЕС.
Не бих казал, че при платения прием държавата „напълно губи контрол върху качеството“. Лечебните заведения и професионалистите остават обект на регулация и контрол независимо дали пациентът плаща директно или НЗОК.
Проблемът е друг: публичният платец има много по-слаба възможност да свърже плащането с качество, проследяване и резултат, когато значима част от грижата се измества извън публичното финансиране.
Какво трябва да се направи
Истинската реформа не е да пуснеш хората безразборно към който специалист намерят. Но не е и да държиш общопрактикуващите лекари и специалистите в извънболничната помощ в постоянен недостиг.
Нужни са няколко прости, но тежки решения:
– клинична свобода с ясни правила. Общопрактикуващите лекари и специалистите в извънболничанат помощ трябва да имат достатъчен ресурс за базова диагностика и лечение, обвързан с ясни алгоритми и обратна връзка, а не с механични рестрикции;
– нормално плащане за когнитивния труд на лекаря. Прегледът, диференциалната диагноза, разговорът, терапевтичният план и проследяването не са административен разход. Това е медицинската работа, която предотвратява усложненията и ненужната хоспитализация;
– реална неотложна извънболнична помощ. Вечерен, нощен и празничен амбулаторен достъп с лекар, базова лаборатория и диагностика, особено в районите без лесен достъп до болница. Спешното отделение трябва да остане за спешния пациент;
– Подкрепена лична отговорност.
Профилактиката и ваксинацията да бъдат лесни за използване, активно предлагани и проследявани. Нека има стимули за участие и добра здравна грамотност, но не и наказание чрез отказ от нужно лечение.
Солидарността не означава медицинският труд в кабинета да бъде евтин и невидим.
Пазарната дисциплина не означава извънболничният преглед да се превърне в лукс, а болницата — в единствен спасителен пояс.
Реформата няма да започне от болничното легло. Ще започне от кабинета на лекаря на терен — там, където пациентът трябва да получи време, внимание, достъпна диагностика и ясен лечебен план, преди състоянието му да го доведе до болницата.
------
Доц. д-р Стефан Костадинов е преподавател по патология и лабораторна медицина в Warren Alpert Medical School към Brown University, САЩ.
