Забелязваме психично болните единствено когато някой от тях стане опасен за околните или себе си. Когато с часове клечи върху покрив, започне да стреля от прозореца или бутне някого на релсите на метрото. Безотказната реакция е от XIX век - защо този човек не е в лудницата, защо държавата не го е затворила, скрила и не ни е спестила неудобството да го гледаме? Защо е толкова трудно той да бъде въдворен и толкова лесно - да излезе отново на улицата, където да продължи да ни притеснява? Следват интервюта с психиатри, които неуморно обясняват, без никой да ги чуе, че опасните сред психично болните са много малък процент, далеч повече престъпления и агресия има сред "нормалните" и че лудите са на улицата по очевидната причина - няма кой да се грижи за тях.
И обратното - почти никой не си дава сметка, че хората с ментални увреждания също са обект на агресия. Че и те, и семействата им страдат жестоко. Но поради спецификата както на болестта си, така и на обществените и държавни нагласи, будят не съжаление, а погнуса и страх. Единственото, което продължава да вълнува "нормалните", е: Защо са на улицата?
"Защото мястото на тези хора е именно на улицата, т.е. сред нас. Но въпросът е защо са в този вид на улицата", казва д-р Цветеслава Гълъбова, директор на държавната психиатрична болница "Св. Иван Рилски" в Нови Искър. "Те трябва да са обгрижени, да са си взели медикаментите, да работят - защото някои от тях могат; да се направи така, че да бъдат максимално пълноценни членове на обществото. Защото те са членове на това общество, макар че по нищо не го разбираме - нито по начина, по който биват психосоциално рехабилитирани, нито по заведенията, в които са лекувани", казва тя.
Още преди 20-ина години, когато започнаха опитите за въвеждане на по-модерното лечение и рехабилитация на тежките психични заболявания, когато стартираха финансирани отвън проекти за т. нар. деинституционализация, при която болните да стоят по-кратко в изолираните специализирани психиатрии - предимно по време на острите периоди, а в останалото време да получават грижа в общността, промяната беше интерпретирана като "Пускат лудите на улицата". В крайна сметка така и стана. Закони и лечебна мрежа се промениха, настаняването в психиатрия е по-кратко, но последващата скъпа грижа - психосоциалната рехабилитация, отсъства почти напълно. Затова и когато хора с шизофрения или биполярно разстройство излязат от болницата, грижата за тях поемат близките им, а ако няма такива - никой. Резултатът е очевиден - по улиците.
Пътят на пациента
У нас има няколко вида лечебни заведения, където се предоставя болнична грижа за психично болни. Най-известни и ужасяващи са 12-те държавни психиатрични болници. Те са сред малкото лечебни заведения, които не са регистрирани по Търговския закон, получават т.нар. исторически бюджет, определян от Министерството на здравеопазването. Той не зависи от броя приети болни. Там отиват тежките случаи, а редът е или доброволно, или принудително, със съдебно решение - когато съдебномедицинска експертиза прецени, че болният е опасен. Задължителното лечение е с определен от съда срок и след изтичането му само лекар може да прецени дали да бъде продължено. Философията е болният да е максимално защитен от затваряне в подобни стационари, да лежи само при остър период, защото другото се нарича лишаване от свобода. Животът му трябва - доколкото е възможно - да тече в общността, а не извън нея.
Държавните психиатрични болници в много случаи са кошмарна гледка. Но заради начина си на финансиране са единствените, които приемат и държат болни безотказно. "Стационарите за психично болни са все бивши сгради, всичко при нас е втора употреба - сградите, линейките, получаваме дрехи втора употреба, материални активи втора употреба", разказва Гълъбова. Но всички искат да пратят близките си именно там. "Аз съм постоянно бомбардирана с обаждания да приема разни хора за по-дълъг период от време. Държавните психиатрични болници се превърнаха в приюти, защото я няма свързващата грижа. Обаждат се включително високопоставени политици, чиято работа всъщност е да решат този проблем, а те ходатайстват за някой, когото трябва да го отглеждаме. И се обаждат на мен, а не на други места, защото там ще ги отрежат по финансови причини. В държавните психиатрични болници живеят болни, които отдавна е трябвало да бъдат изписани", разказва директорът на болницата в Курило. Но когато изпишат тези хора, те няма къде да отидат. "Стигат до спирката и се връщат. И въпреки че
могат да се върнат в обществото - 90% от тях, те остават затворени
в психиатрията", обяснява лекарят.
Това са хиляди човешки същества, а състоянието на системата е такова, че дори не се знае точният им брой, тъй като няма информационна система или регистър. "Дори не знаем колко пациенти имаме. Знаем броя на хоспитализациите, но не и колко хора стоят зад тях", казва Гълъбова. Борави се с общи данни - около 1% от населението е честотата на шифозрения - макар че не всички тези хора имат симптоми постоянно. Толкова са и страдащите от биполярно разстройство.
Неслучайно отчаяните, изтощени и също инвалидизирани роднини правят всичко възможно, за да пратят болния си близък в психиатрия. Никой няма право да ги обвинява, че не издържат да се грижат за някой, който не желае да си пие лекарствата, да се къпе, да излиза, да общува, да се храни и който - в най-честия случай, получава мизерна социална пенсия под 150 лв. Че докато са на работа, постоянно мислят какво се случва вкъщи, където са оставили болния, и какво ще заварят, като се приберат - пожар, обесен човек, полиция... Че са белязани от същата стигма, каквато тегне и над болните. Всичко около такива болни е трудно. Те трябва да посещават периодично психиатър и да им се изписват лекарства. "Спецификата на шизофренията например е такава, че пациентите загубват желание за каквото и да било, нямат живец да направят нещо, дори и ако е свързано със собственото им здраве. Затова е нужен контрол от страна на близките, които да подтикват и настояват да се ходи на лекар и да се пият лекарствата", обяснява Цветеслава Гълъбова. Ако пациентът няма близки - защото обикновено, когато родителите му починат, остава сам. И следва улицата.
Идеята е тези болни да получават постоянно психосоциална рехабилитация - в т.нар. дневни центрове и защитени жилища,
които са едва 5-6 в цялата страна,
което е напълно недостатъчно - трябва да има във всяка община. Няма ги най-малкото защото това е скъпа грижа. "Изисква се инфраструктура - места, където това да се случва, специалисти - социални работници и психолози, при това добре заплатени, а не на минимални заплати или 600-700 лв., каквито в момента получават социалните работници. С такива болни се работи трудно, натоварващо е, тежко е, не може да се издържи дълго време - трябват много хора, чийто труд е висококвалифициран", обяснява Гълъбова.
При този тип рехабилитация един социален работник отговаря за 10-15 болни. "Това са хората, с които болните най-често общуват, включително и за елементарни битови неща като плащане на сметки. Те имат силна доверителна връзка с тях и ги търсят по всякакъв повод - да ги придружат при лекаря или да ги подсетят за това, да ги подсетят да се изкъпят. Те подпомагат пациента в бита му, но този бит се случва в общността. Пациентите посещават дневни центрове, където има арт терапия, занимателна терапия, гледат филми, обсъждат ги - водят социален живот", обяснява модела лекарят. Пациентите, които нямат близки, живеят в т.нар. защитени жилища, където също за тях се грижат социални работници. Но това се случва някъде другаде - по белия свят.
"А в нашия случай психично болният стои по цял ден вкъщи. Преди няколко години болно момче бутна жена на релсите на метрото. Това беше класически средностатистически случай - момчето на около 30 години по цял ден стоеше само - майка му ходеше на работа, баща му беше починал. По цивилизования свят човекът си живее в семейството, те си ходят на работа, но пациентът отива в 8 сутринта в дневния център или някъде, където работи ограничено време - колкото може да се справи, и се прибира следобед вкъщи. А през деня е бил под контрол на социални работници, с него е работено, малкият капацитет, който му е оставила болестта, се разработва и поддържа, взема си лекарствата. Не може да оставим всичко на семействата, защото това е резултатът - болният е сам по цял ден, не е ангажиран с нищо и не ще бутне жена под влака, ами ще събори и Айфеловата кула", ядосва се психиатърът.
Обикновено дневни центрове у нас първоначално се разкриват като пилотни проекти от неправителствени организации с идеята след това да бъдат финансирани от държавата, но тя не се включва и така и редица успешни проекти са приключвали безславно. Има и друга причина за липсата им - за да се разкрие дневен център, е нужно разрешение от общинския съвет. "Социални услуги, свързани с тежки увреждания,
никой общински съвет не иска да разкрива
Малко по-лесно се съгласяват само за деменция, защото си правят сметката, че ще има къде да пратят старците си. Но за нещо друго не желаят и да чуят", обяснява Гълъбова. По подобен начин стоят нещата и със защитените жилища - освен общината трябва да се съгласят и съседите, но никой не иска луди около себе си. Затова според Гълъбова държавата трябва да задължи общините да разкриват дневни центрове.
Естествено, психично болните и не работят, защото никой не иска да ги наеме. Противно на общото мнение - много от тях имат ресурс да работят - макар и не по 8 часа или натоварващ труд. "Но и никой не се опитва да промени законодателството, да задължи работодателите под някаква форма да съдействат и да назначават такива хора. А сега, ако си търсите работа, ви искат бележка от психодиспансер. Откъде накъде?", казва лекарят.
И, естествено, кръгът се затваря: "Ако държавата си вършеше работата, ако имаше социална рехабилитация, рискът от агресия щеше да е минимализиран. Болестта е болест навсякъде, инциденти стават и по "белия" свят. Но ако е осигурена адекватна грижа, инцидентите ще са по-редки", категорична е Цветеслава Гълъбова. "Но отношението към нашите хора е като към пациенти втора употреба. Те се набутват в отдалечени лечебни заведения, да не се виждат и ако може да стоят през цялото време там. Нашето общество, в XXI век, приема това за нормално. Управляващите в последните 25 години също ги устройва обществото да не желае да интегрира тези хора. Но трябва да си дадем сметка, че всеки един от нас може да попадне в другата роля. И тогава нещата драматично се променят, защото започваме да питаме: къде е държавата", напомня психиатърът.
Какво може да се направи?
Лечението на психичните болести - с изключение на извънболничната медицинска помощ, която е към здравната каса, се финансира от държавата. 12-те психиатрии са на бюджет, но освен тях има и 16-17 отделения към многопрофилни болници, 6-7 университетски клиники и 12 центрове за психично здраве - това са бившите психодиспансери, и всички те са част от търговски дружества. "Те се финансират по методика на МЗ за субсидиране, като нейната философия е същата като на клиничните пътеки - за преминал болен, независимо дали е бил с лека депресия или шизофрения - парите са едни и същи. И това води до избиране на болни и нежелание от страна на болницата да поддържа това отделение", обяснява Гълъбова. Затова в някои клиники има листа на чакащи - а в психиатрията няма заболяване, което да може да чака 2-3 седмици, щом не може да се лекува вкъщи. Отказва се прием на спешно болни или се приемат до обяд.
И затова дори няма консенсус сред психиатрите трябва ли това лечение също да мине към здравната каса. "Като лекар съм категорично против клиничните пътеки - те са алгоритъм за лекаря какво трябва да прави - изследвания, диагноза, лечение. Но този клиничен алгоритъм беше превърнат във финансов инструмент, а това е лошо", казва психиатърът. "Използвани като финансов инструмент, клиничните пътеки лишават лекаря от клинично мислене. Той трябва да мисли за пациента, а не как да спести от изследвания или медикаменти и да кара близките да ходят да купуват това и онова; да се подбират скъпи пътеки, за да може да се вържат заплатите на персонала. Заплатата на лекаря не може да зависи от броя отчетени болни. Не може рапортът сутрин да започва с това колко са приети и колко са изписани и колко пари е това. За мен това беше най-грубата грешка - държавните и общинските болници да бъдат регистрирани като търговски дружества. И когато сега оценяваме една болница, да казваме, че тя е с успешен мениджър, защото е с добри финансови показатели. Не може болница да се оценява с финансов резултат", размишлява психиатърът.
Но въпреки това Гълъбова смята, че психиатричното лечение трябва да мине към здравната каса. "Вече 16 години ние сме извън системата. Оставаме в периферията, не представляваме интерес, защото при нас няма скъпа апаратура, скъпи консумативи, няма лоби. Да, има лекарства, но е пълно с евтини генерици. Пътеките са най-лошото нещо на света, но ще ни уеднаквят с останалата част от здравната система", аргументира се тя.
Промяната трябва да започне спешно. "Защото всички, които работят в тази система, са ужасно изморени, зле платени, напускат и емигрират. До 5-6 години ще изпитваме още по-остър глад за психиатри", прогнозира Гълъбова. Ще стане така, че няма да има кой да поеме дори хората с лечими болести като депресия и може би едва тогава ще осъзнаем колко важна е грижата за психичното здраве.
