:: Добре дошъл CommonCrawl [Bot] (Бот)
Закъснях, защото цяла нощ с едни ченгета от ДС измъчвахме нечий дядо, пошегува се младият социалист Крум Зарков
БСП била най-близка по платформа с Патриотичния фронт, а трета коалиция с ДПС нямало да има
Над 40 са ранените
Тя е продала въоръжения и военна техника на стойност повече от 15 млрд. долара
Причината - Осло е дал убежище на четирима турски военни и на военното аташе
Подкрепяте ли идеята "Европа на 2 скорости"
Да
Не
Нямам мнение
Резултати
СТАТИСТИКИ
Общо 322,932,427
Активни 1,551
Страници 49,535
За един ден 1,302,066

САЩ са на път да сменят здравната си система

Така нареченото стойностно здравеопазване все повече си пробива път
Във "Вирджиния Мейсън" в Сиатъл са установили, че с интегрирания подход при болка в кръста направените изследвания с ЯМР са паднали с почти четвърт.
Докато в България дебатът за развитието на здравната система е между фиксираните лимити на болниците и "парите следват пациента", докато предизборно политиците обещават лекари в училищата, демонополизация на здравната каса и електронно здравеопазване, докато разходите за здравната система растат главоломно, а здравните показатели на населението се влошават, светът, отдавна минал тези фази, търси и открива нова философия за организация и финансиране на здравеопазването. Полека-лека в САЩ и части от Западна Европа се налага нов модел. У нас той е дотолкова извън интереса на политици, мениджъри и съсловия, че дори няма дефиниция. Това е идеята за value heathcare - здравеопазване на ползата, стойността, резултата, качеството. И е реакция на досега доминиращите, ориентирани към бясно отчитане на дейност системи, каквато е и българската.

----------------

Проблемът с постоянния ръст на разходите и липсата на съответстващо качество е общ за цял свят. Така преди 10-ина години се появява идеята за нов подход. "Value healthcare е стойностна (полезна, ценна) медицинска помощ, като value of healthcare се измерва като съотношение между качество и цена. Колкото повече увеличаваме качеството или намаляваме цената, ще увеличим полезността на медицинската помощ. В този случай цената на медицинската помощ не се измерва само с преките разходи на доставчика на медицински услуги или разхода на пациента, а с няколко разхода: директни разходи на доставчика и пациента; цената на изгубените възможности, както и дългосрочни разходи", обяснява адвокат Мария Шаркова. Тя работи като адвокат с различни лечебни заведения и има специализация в областта на медицинското право, общественото здраве и здравните политики в университета Емори, САЩ.

Шаркова дава пример: на пациент, на когото предстои операция на коляно, е назначен рентген на бял дроб, въпреки че няма причина. Установява се някакво уплътнение, което трябва да се изследва и проследи допълнително в следващите месеци. Преките разходи са: за радиолог, за изследването, за допълнителните изследвания, за пътуването на пациента до болницата, притеснение, време. Разходите за изгубени възможности се изразяват в това, че човекът е можел да работи през това време, други пациенти са изчаквали ред за изследването, облъчен е ненужно и т.н. Има и дългосрочни разходи за проследяване, за посещение на болницата. "При едно обикновено ненужно назначено изследване има много разходи освен самата цена на рентгенографията. Тази медицинска помощ е била излишна, т.е. тя няма отношение към качеството, а е платена висока цена. Статистиката в САЩ е, че над 30% от средствата в здравеопазването са излишно похарчени", обяснява Шаркова. Затова при новия модел не се плаща само цената на услугата, а се изисква постигане на правилното съотношение качество/цена.

Идеята на авторите му е, че принципът в здравните системи в момента е доставката (у нас НЗОК купува услуги) - те осигуряват определени услуги и са организирани около лекарите. А



в центъра трябва да е пациентът



(любимо клише на всеки български политик и съвършено изпразнено от съдържание у нас). Фокусът трябва да се измести от количеството и рентабилността - колко и на каква цена се правят прегледи и изследвания, към резултатите, постигнати за пациента. Да се смени фрагментираната система с такава, при която всяка болница предлага всякакви услуги съвместно с други организации, които са специализирани в лечението на дадено заболяване от - до. "Идеята е медицинската помощ да бъде по-пълноценна, стойностна, защото съществуващите до този момент начини на заплащане в САЩ стимулираха извършване на повече процедури и дейности, т.е. колкото повече усложнения има даден пациент, толкова повече печалба ще има за болницата. Най-общо казано - сега болниците получават оценка за изпълнението на своите дейности. Оценяват се резултатите, процесите, въвеждат се индикатори за качество, болниците се сравняват една с друга", обяснява Шаркова.

Подобна промяна, естествено, е бавна и изисква съвършено нов подход в организацията, оценяването и измерването на резултатите и финансирането на лечението. Процесът обаче е стартирал. В САЩ например държавно финансираните програми "Медикеър" и "Медикейд", с които се осигурява лечението на бедни и възрастни, постепенно преминават към плащане за лечение, базирано на качеството и ползата. В техните лечебни заведения постепенно се въвеждат т.нар. пакетни плащания. "Този модел обаче е нов за Европа и се подхожда внимателно и с резерви към него. В специален доклад на The Economist се казва, че "за да може да се усетят ползите от този модел, здравните системи се нуждаят от това по-добре да дефинират какво е "стойност на резултатите", да прецизират оценката на технологиите и пътищата, по които това ще се постигне, както и да разширят достъпа до доказателства", подчертава адвокат Шаркова.

Има класически пример за онагледяване на новия модел. Г-н Едуин, пациент с бъбречна недостатъчност, редовно пропуска да ходи на диализа, тъй като при него процедурата води до високо ниво на тревожност. Вследствие на това само за година влиза в болница 37 пъти. Когато един от лекарите открива, че музиката успокоява г-н Едуин, му купуват айпод за 39 долара. Така процедурата не причинява толкова дискомфорт, Едуин по-често ходи на диализа и по-рядко - в болница. Масовата система на плащане за отчетена дейност обаче не насърчава лекарите и болницата да търсят по-добро лечение за г-н Едуин,



айподът не се реимбурсира,



въпреки че индивидуалният подход към този човек пести хиляди долари и му осигурява по-добро качество на живот. Т.е. когато се плаща за извършена работа, се плаща само когато лечението е осигурено, а не когато здравето е постигнато или когато ненужни разходи или лоши резултати са избегнати.

В Америка например здравната система се крепи на няколко елемента: независими, частно практикуващи лекари, формиране на разходи не според разходите, а според цените, плащане за дейност, дублиращи се услуги, повечето болници не са специализирани за определени заболявания. Затова в основата на новия модел на "здравеопазването на ползата" е новият вид организация при лечението. И тя трябва да е базирана около нуждите на пациента и неговото заболяване. Наречена е "екип за интергирано лечение", в който се осигурява пълният цикъл от лечение. В него се лекува не само заболяването, но и свързаните с него състояния и усложнения. Например при диабет често има увреждания на очите и бъбреците, или пък хората в терминална фаза на рак имат нужда от палиативни грижи. В тези звена се осигуряват и обучение и съвети за близките, и помощ, ако пациентът трябва да спре цигарите или да отслабне. В звеното лекари, сестри и останалият персонал работят като екип, а целта е да се постигне възможно най-добрият резултат при пациента. Когато те се координират и обсъждат резултатите си за конкретния пациент, се намаляват и излишни разходи на време, усилия и дори пари.

Ето какво се случва при пациенти с болка в кръста - една от най-честите причини за инвалидизация. При предишния подход пациентите получаваха лечението на порции, от различни специалисти на различни места, които нямат особена връзка помежду си, след обикаляне и чакане. Един пациент може да отиде първо при личния си лекар, друг при ортопед, трети при невролог. След това пациентът може да бъде пратен при друг специалист или на рентген, да обикаля от лекар на лекар, които не се координират един с друг. Примерът е от САЩ, но в България се случва абсолютно същото. Така се дублират усилията на лекарите и пациента, човекът закъснява с лечението, а то става неефективно. В медицинския център "Вирджиния Мейсън" в Сиатъл има екип за интегрирано лечение за болка в кръста. Когато



човек го заболи кръстът, може да се обади на даден номер



и да бъде прегледан още същия ден от екип "за кръст", в който има физиотерапевт и лекар. Тежките случаи - с рак или инфекция, биват насочени за диагноза и лечение. Тези, които се нуждаят от операция, се насочват за такава. Повечето пациенти обаче имат нужда от физиотерапия и обикновено я започват същия ден. Резултатът е сериозен - пациентите на тази болница са в болнични 4.3 дни при обостряне на болката (при средно 9 дни за региона) и ходят на физиотерапия средно по 4.4 пъти, при 8.8 за региона. Използването на ядрено-магнитен резонанс при болка в кръста в болницата е намаляло с 23%. Така по-доброто лечение е намалило разходите. Увеличени са и приходите - с ръст на продуктивността и спад на ненужните и дублирани изследвания, а клиниката се посещава от повече пациенти.

Основен, естествено, е въпросът как се измерват резултатите и качеството, а също и разходите, така че да се получи оптималната полза. Масово за оценка в здравните системи се използват клинични показатели - например при диабет какво е нивото на лошия холестерол. А това, което има значение за пациента, т.е. това, което следва да е резултатът от лечението за него, е дали има опасност да загуби зрението или крака си, или да получи инфаркт. Идеята на новия модел е именно, че единствените начини да се измерва качество е през резултати, които имат значение за болния. Само когато тези данни се събират и оповестяват публично - например процент ампутирани крайници при пациенти с диабет, лечебните заведения ще започнат да подобряват резултатите от лечението.

Резултатите, които интересуват пациентите, са три вида. Първият е здравният статус след лечението. Но не просто процент смъртност - при заболявания като рак на простатата, който в Америка е с 90% преживяемост над 5 години, пациентите се интересуват не само дали ще оживеят, но и от неща като успеваемост на болницата при запазване на сексуалната функция. Второто, което е важно за пациентите, е колко се чака за преглед и операция и има ли хаотично препращане от кабинет на кабинет. Третото е успеваемост - дали изкуствената става трябва да се смени отново след 2 години или след 15.



Финансиране



Нито един от двата най-разпространени модела за плащане на лечението - за дейност и капитация, не стимулират търсене на оптимална полза. Капитацията - едно плащане, което се получава според броя на пациентите (подобно на плащанията на личните лекари в България), кара лечебните заведения да харчат по-малко за лечението. При плащането за дейност болниците са стимулирани да извършват повече дейност, но не и да постигат качество и резултати. "Те имат стимул да извършват колкото се може повече услуги и за тях се плаща поотделно: лекарства, скенер, рентген, консултация с кардиолог и т.н.", обяснява специалистът по медицинско право. Смята се, че типът плащане, което стимулира най-много постигането на оптимална полза, е пакетното плащане.

"При пакетните плащания се дават пари за отделен "епизод" на няколко изпълнители на медицинска помощ, които оказват комплексна грижа за лечение на дадено състояние. Не се плаща само на лечебното заведение за медицинската помощ от приемането в болницата до изписването, а за цялостната медицинска услуга: от извънболничната помощ, преминава се през болничното лечение и грижите след това. За всеки такъв "епизод" (досега в САЩ са разработени пакети за 48 епизода) се заплаща предварително определена сума, която различните изпълнителни на медицинска помощ си разпределят помежду си. Епизодът се дефинира като комплекс от грижи, които се осъществяват във връзка с лечението на определено състояние или в определен период от време", обяснява Мария Шаркова. Идеята е, че по този начин изпълнителите ще бъдат много отговорни към това какви дейности извършват - ще се стараят да не назначават излишни изследвания, защото ще завишат определения им бюджет. "Разбира се, това крие риск да се спестяват нужни интервенции, но пък има допълнителни изисквания да се преодолее той: например не се заплаща на болници, които рехоспитализират пациенти в рамките на 30 дни след изписването или при които са възникнали вътреболнични инфекции", допълва Шаркова. Друга критика към този подход е, че някои болници могат да получат по-високи резултати просто защото приемат пациенти, които не са тежко болни и с много усложнения.

Всичко това звучи познато, нали? България бере същите плодове на философията плащане за дейност и превръщането на лечението в търговия. В последните години дори имаше няколко нескопосани опита резултатите да се обвържат с плащането - МЗ искаше да въведе анкети за удовлетвореност на пациентите, от които след това да зависи и плащането на болниците. НЗОК пък опита да наложи глоби на личните лекари, ако наблюдаваните от тях хронично болни не стабилизират резултатите си, например кръвното на хипертониците остава високо. И двете идеи пропаднаха. Комплексните грижи дори бяха въведени със закон, но си остават изцяло на книга. Не само защото промените не бяха добре обмислени, но и защото най-естественото нещо е да има съпротива срещу въвеждане на модел, изискващ резултати срещу обществените средства. Така е по цял свят.
 Болниците и пациентите все още говорят на различни езици.
 Индивидуалният подход при диализата на г-н Едуин е спестил много - и на системата, и на самия пациент.
Снимки: БГНЕС
При ортопедични операции осигуряването на цял пакет лечение - от прегледите, през хирургията до рехабилитацията, е особено важно. Иначе пациентът трябва да обикаля сам различни лекари и болници, с което разходите за лечението му скачат.
21
2680
Дай мнение по статията
СЕГА Форум - Мнения: 
21
 Видими 
19 Март 2017 19:53
Има класически пример за онагледяване на новия модел. Г-н Едуин, пациент с бъбречна недостатъчност, редовно пропуска да ходи на диализа, тъй като при него процедурата води до високо ниво на тревожност. Вследствие на това само за година влиза в болница 37 пъти. Когато един от лекарите открива, че музиката успокоява г-н Едуин, му купуват айпод за 39 долара. Така процедурата не причинява толкова дискомфорт, Едуин по-често ходи на диализа и по-рядко - в болница.

Тоз г-н Едуин ще да е и с умствено увреждане.
19 Март 2017 20:26
Тоз г-н Едуин ще да е и с умствено увреждане.

значи не работи и значи е здравно неосигурен и тогава как така влиза в болница?
19 Март 2017 21:00
Прегледах бегло статията. Аргументите на госпожата много ми приличат на системата Семашко - ползите от здравеопазването са косвени и идват от това, че здравият човек създава продукт. Оттам системата за превенция на здравето и близост на здравни заведения до хората. Това го имаше, но ние бодро го разпарчетосахме и направихме лекарите търговци.
Сега няма как да направим вече станалите търговци обратно лекари. Те вече са усетили вкуса на месото и са като стръвници. Ама това пак е подирният акъл... Лошото е, че няма как да се върнем на първия, за да поправим грешките. Както се казва в една пиеса "Горе от ума"...
Имайте едно наум, който и каквото да ви каже. Може да е нещо хубаво. А не по презумпция да крещите, че всичко казано от другия, е глупост.
19 Март 2017 22:39
Да, здравеопазването, също както образованието, не трябва да са ориентирани към печалба. Но разрушихме каквото имахме. И имаме все по-нездраво и невежо население.

системата Семашко - ползите от здравеопазването са косвени и идват от това, че здравият човек създава продукт

Е, създавал е здравият човек, когато е имало работа и когато са притискали онези, дето "нито учат, нито работят", нито са болни. Но днес не е политически коректно да искаш някой да учи или работи, щом е здрав...
19 Март 2017 22:44
Сега няма как да направим вече станалите търговци обратно лекари. Те вече са усетили вкуса на месото и са като стръвници.

При мечките стръвници освен ликвидацията им, други алтернативи май нямаше.
19 Март 2017 22:50
Отговорът е само един: "Семашко" с някои козметични корекцийки.
Предлагам на авторката това да е темата за следващата й статия.
19 Март 2017 23:52
системата "Семашко" има един основен недостатък - финансиране на заплатите на лекарите на "остатъчен принцип". Хорската мълва в бившия СССР твърди, че при беседа на Сталин и Семашсо е прозвучала фразата "хорошего врача народ сам прокормит, а плохие нам не нужны" - едни я приписват на единия, вторите на другия, но общото е едно - заложено е недостойното заплащане на лекарския труд при въвеждане на системата. Т.е. просто козметични промени в нея не са достатъчни, въпреки многобройните ѝ предимства.
20 Март 2017 00:00
Така описаният метод на работа просто нямя как да мине ако в центъра на екипа няма един печен общопрактикуващ/семеен лекар! Той най-добре познава своите пациенти и най-добре знае какво и за кого точно е потребно! Идеята пък как на една група български лекари ще се спусне една сума и ще се чака те да си я разпределят просто не ми се коментира, честно!
20 Март 2017 00:19
lum, не може да се очаква нещо съвършено. Ако проблемът в "Семашко" е само един, то неговото коригиране може да се нарече козметично.Не знам какво е решението, защото не съм специалист, но поставеният от теб въпрос ми изглежда разрешим при желание.
20 Март 2017 00:46
Шаркова дава пример: на пациент, на когото предстои операция на коляно, е назначен рентген на бял дроб, въпреки че няма причина. Установява се някакво уплътнение, което трябва да се изследва и проследи допълнително в следващите месеци. Преките разходи са: за радиолог, за изследването, за допълнителните изследвания, за пътуването на пациента до болницата, притеснение, време.


По-голяма глупост не бях чувал. Имало "уплътнение", направили излишни изследвания. Когато се открие отклонение няма излишно изследване.
Преди години, когато беше рутинно да се прави рентгенография на бял дроб преди операции с обща анестезия така открихме няколко случая на белодробен карцином в начален стадий, преди изобщо да има симтоматика.


Статистиката в САЩ е, че над 30% от средствата в здравеопазването са излишно похарчени"


В САЩ над 1/3 от вноските остават в застрахователя. Разбираемо е да искат още 1/3 - все пак работят за печалба.
20 Март 2017 05:39
>>><<<
Статията е толкова далеч от истината, колкото америца от юропа.
А че системата ще се смени, няма съмнения - от трън на глог!
20 Март 2017 09:40
Шаркова дава пример: на пациент, на когото предстои операция на коляно, е назначен рентген на бял дроб, въпреки че няма причина. Установява се някакво уплътнение, което трябва да се изследва и проследи допълнително в следващите месеци. Преките разходи са: за радиолог, за изследването, за допълнителните изследвания, за пътуването на пациента до болницата, притеснение, време. Разходите за изгубени възможности се изразяват в това, че човекът е можел да работи през това време, други пациенти са изчаквали ред за изследването, облъчен е ненужно и т.н. Има и дългосрочни разходи за проследяване, за посещение на болницата. "При едно обикновено ненужно назначено изследване има много разходи освен самата цена на рентгенографията. Тази медицинска помощ е била излишна, т.е. тя няма отношение към качеството, а е платена висока цена.
Адвокатката Шаркова май се е объркала в превода. Но пък е дала пример, който е в пълен противовес на тезата която се опитва да прокара. В такава ситуация никой лекар, пък и повечето нелекари, не би си помислил подобно нещо. Още по-малко пък пациентът, който хич няма да е щастлив когато след 4-5 месеца, куцукайки с патериците си, разбере, че има рак с разсейки и му предстои да умре. Което може би било предотвратено с една рентгенография за 10-15 лева, направена когато са му оперирали коляното, но с цел икономии не е направена.
Решението би трябвало да е, да се отложи операцията на коляното докато се постави точната диагноза на "уплътнението". Защото има голяма вероятност да е рак или друго тежко заболяване и пациентът да умре в следващите няколко месеца. А в тази хипотеза е безмислено да се оперира коляното, защото това лечение би било излишно и вероятно би попречило на лечението на по-тежкото и засташаващото живота му основно заболяване, белодробния карцином. Но от адвокатско-журналистическа гледна точка изглежда редът на мисли е различен. Не знам. Но за медиците е ясно, че рентгенографията на б. дробове и сърце има голяма информационна стойност при много ниска цена и би било добре да е включена в пакета дейности при всяка хоспитализация. Нали всяко предаване или интервю на медицинска тематика завършва с констатацията, че няма профилактика. Е, графията на б. дробове и сърце е подходяща и може да се използва за целите на профилактиката.
20 Март 2017 11:57
айподът не се реимбурсира

След това спрях да чета. Като се научите, че използването на 100% чужди думи НЕ ви прави да изглеждате умни тогава се стремете да давате акъл!
20 Март 2017 12:48
Като по-глупави и нищо не разбиращи от демократични традиции, от много стари времемна китайците плащали в края на годината на лекаря си. И най-интересното за англичаните, които първи разбрали за тази система, било това как се плаща: колкото по-често ти се е налагало да ходиш при лекаря болен, толкова по-малко си му плащал.

П.П. Ха познайте какво са правили англичаните? Ами ходили непрекъснато на лекар, но в края на годината "кралицата" ги пращала на друго място да и служат и те нямало как да си платят сметките. Стигнало се до там, че представители на китайския император предали на англиския посланник (по сегашно му) искане за възстановяване на тази сума, но той го отхвърлил, защото това били частни дела.
20 Март 2017 13:04
lum
19 Мар 2017 23:52


Дааа, в България лакомията се вихри.
Набий им един шведски данъчен модел, да видиш как и сестри ще има, и медицинските заведения ща се къде по равномерно разпределени, и .....



20 Март 2017 15:43
Предишната система, която се финансираше от държавата през данъците на работещите, си беше супер! Всеки можеше при нужда да се прегледа при специалист, съответно да получи навреме и компетентна диагноза. А сега? Сега личния доктор вече ще ви диспансеризира за сърдечното ви заболяване..??? И, вместо на 3 месеца при кардиолог, ви се полагат прегледи до два пъти. Не два, до два! Като въпросното джи пи не само си няма понятие, но и дори кръвното не ви мери, че има опашка! Важното е да се усвоят парите, пък вас кучета ви яли! Същото важи и да някои медицински процедури. За щяло и нещяло слагат стентове без нужда. Оперират жени за доброкачествени образувания, защото спестяват от скенер и изследвания, а гледат да усвоят пътеката. Пълно безумие! Така парите за здраве стават повече, за да си направят някои сметките, а болните хора са оставени без помощ и навременно и правилно лечение.
Правенето на печалби винаги води до злоупотреби. Така при намаляващо население и брой лекари в БГ частните клиники никнат като гъби! Последната идея е, да има и няколко частни здравни каси, че и други да си оближат пръстите. А че издръжката им ще намали парите за пациента на кого му пука???? С тези пари, които имаме, спокойно могат да се лекуват всички, стига да им дадат добри заплати, вместо да се правят печалби и от лекарствата и от всичко по веригата.
22 Март 2017 00:13
Статийката е гола вода.
1. Най-важното за здравният бизнес в САЩ: никой не се опитва да ви излекува!!!!! Искат да ви закачат на медикамненти, които се пият ежедневно. За това са занижили горните граници за холестирол и много други. Докторът го интерисува да ви пробута повече лекарства и ако може с предимство – експериментални. Най-точната оценка за здравният бизнес в САЩ е „законен рекет“. Докторът не се интерисува от профилактика – пречи на бизнеса. Даже и да има лесно лечение, няма да ви го каже. Това е бизнес – конвейр, в който докторите спазват технологията, наче - вън.
2. Само невежа може да сравнява медицината в САЩ и България. В САЩ се стрижат овцете до кожа, в България е въпрос на оцеляване. Това са 2 планети, разликите са много повече от приликите. Работещата средна класа в САЩ не иска да има същото качество медицинско обслужване, като изсулените гащи в гетата, и са прави – не стига, че ги хранят, ами и да се лишават от медицинско обслужване заради тях. Застраховките за пушачи са по-високи и с право. Ако някой не му пука за здравето си, защо аз да му плащам възможността да пуши/пие по-дълго.
3. В САЩ го няма това чувство за държавен колективизъм. Колективизмът е на по-ниско ниво: с хора с подобни доходи, живеещи в същият район, в същата църква... Медицинско обслужване се получава чрез застраховка. Ако нямаш застраховка или пък тя е калпава, не чакай много.
4. Obamacare e не толкова здравен акт, колкото политически. Направен от застрахователните компании, чийто сток се вдигна след приемането му, основната му цел не е медицинска, а политическа – да осигури на „демократите“ вечно мнозинство и окончателна победа на глобалистите в САЩ. По същата причина пуснаха около 30 милиона нелегални с целта да им дадат да гласуват.
22 Март 2017 04:39
същата причина пуснаха около 30 милиона нелегални
illegals на български си превежда 'незаконни'. Нелегални са партизаните.
22 Март 2017 04:39
По същата причина пуснаха около 30 милиона нелегални с целта да им дадат да гласуват.
Няма как да гласуват. Да гласуват могат само граждани на САЩ.
22 Март 2017 04:39
Системата на здравеопазването в САЩ е неефективна, несправедлива, на светлинни години от шведската, холандската, датската.
22 Март 2017 04:39
С "президент" като сегашния шансовете за влошаване на всичко са големи.
Дай мнение по статията
Всички права запазени. Възпроизвеждането на цели или части от текста или изображенията става след изрично писмено разрешение на СЕГА АД